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LES AMETROPIES | ||||||||||||||||||||||||||||||
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confusion est fréquente entre acuité visuelle et réfraction.
L'acuité visuelle traduit un pouvoir de discrimination entre deux points vus séparément, c'est-à-dire rend compte de performances visuelles. Elle s'exprime communément, en échelle décimale et logarithmique. La réfraction correspond à la quantification de l'erreur réfractive. Son unité de grandeur est la dioptrie, il est vrai qu'il existe une relation entre réfraction et acuité visuelle, dans la mesure où la vision est d'autant plus mauvaise que le défaut de réfraction est important En matière de myopie dès le niveau de - 1 dioptrie (D), l'acuité visuelle se trouve abaissée à 6 ou 4/10. Le terme amétropies regroupe les diverses anomalies de la réfraction : la myopie et l'hypermétropie sont des anomalies sphériques ; les astigmatismes sont des anomalies cylindriques. La presbytie est un phénomène physiologique, et n'est pas, à proprement parler, une amétropie. L'œil est un œil trop long, ce qui amène l'image à se projeter en avant de la rétine, donnant une vision floue de loin et préservée de près. Elle s'exprime en dioptries négatives et peut se classer à ce jour en myopie faible (inférieure à - 5 D), modérée (- 5 à - 9 D) et forte (au-delà de - 9 D). Le point faible de l'œil myope est celui de la fragilité rétinienne, en raison de « l'étirement » des tuniques sous l'effet de l'allongement du globe, pouvant conduire à des lésions de la rétine périphérique exposant au risque de décollement de rétine ou à des lésions centrales du pôle postérieur risquant en particulier la maculopathie (néovasculaire) de la myopie maladie sévère. La chirurgie réfractive ambitionne de raccourcir cet œil en respectant au mieux la rétine vulnérable. L'hypermétropie correspond à un œil trop court, qui projette l'image en arrière de la rétine, entraînant une dégradation de la vision de près alors que la vision est bonne, ou plus exactement la vision de très loin, voire à l'infini, est excellente alors que celle testée à 4 m, et qualifiée de loin, est également diminuée. Mal corrigée, elle peut être source de céphalées après efforts de fixation. La particularité de l'œil hypermétrope est sa petite taille et donc une réduction des espaces intra-oculaires, rendant parfois délicates ou impossibles certaines chirurgies réfractives dont le but est « d'allonger » un petit œil de façon indirecte. Elle s'exprime en dioptries positives, et peut être classée en hypermétropie faible (en dessous de + 4 D), modérée (de + 4 à + 6 D) et forte (supérieure à + 6D). Les astigmatismes sont des anomalies de courbures, dites cylindriques, signifiant que les rayons de courbure (en mm) ou les kératométries qui leur correspondent (en dioptries) sur des axes perpendiculaires n'ont pas la même valeur. Les erreurs cylindriques conduisent à deux focales. La vidéotopographie réalisant une cartographie des courbures a beaucoup apporté dans leur diagnostic, devenant même une mesure médicolégale dans la pratique de la chirurgie réfractive. Cette approche a permis en particulier de diagnostiquer et de quantifier les astigmatismes réguliers (symétriques et asymétriques) et irréguliers (ne possédant pas de méridiens principaux, volontiers induits par une cicatrice d'origines diverses ou une maladie cornéenne [kératocône*, contre-indication majeure à la chirurgie réfractive de la cornée]). Selon la localisation de l'axe de l'astigmatisme, on parle d'astigmatisme direct ou inverse. Enfin, si l'on considère le positionnement des focales : lorsqu'une focale se projette en avant du plan rétinien et la seconde sur ce dernier, il s'agit d'astigmatisme myopique (exprimé en dioptries négatives) ; à l'inverse, lorsqu'une focale se situe en arrière de la rétine et l'autre toujours sur le plan rétinien, il s'agit d'un astigmatisme hypermétropique (exprimé en dioptries positives). Mais il existe aussi, situation plus complexe, une projection d'une focale en avant et la seconde en arrière de la rétine décrivant l'astigmatisme mixte. Le laser excimer est le principal outil de correction cylindrique, et aborde essentiellement les astigmatismes réguliers. La presbytie, trouble de la réfraction physiologique, progressif et évolutif à partir de 45 à 50 ans, correspond à la perte de l'accommodation, capacité naturelle de passer de la vision de loin à celle de près. Les mécanismes en cause sont probablement multiples et pourraient en particulier associer une perte de l'élasticité de la zonule, une augmentation de volume du cristallin (par amorce du vieillissement). Il en découle une gêne en vision de près se majorant avec le temps, dans une amplitude allant de + 1 D initialement jusqu'à + 3 D au terme de l'évolution. Ce désordre est délicat dans sa correction chirurgicale, car il impose l'élimination de la presbytie, en même temps que celle de Famétropie sphéro-cylindrique éventuellement associée, afin de restaurer une vision de près sans pénaliser la vision de loin et en tenant compte de l'évolutivité du processus. Le sujet atteint d'une myopie faible (inférieure à - 4 D) peut utiliser sa faculté de bonne lecture de près en retirant simplement ses verres correcteurs. La complexité du mécanisme de la presbytie a rendu la mise au point des méthodes de correction très difficile. Les chirurgies disponibles en la matière ne prétendent pas restaurer la faculté d'accomodation, mais elles parviennent seulement à compenser sa perte. |
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