Chirurgie cornéennes

La cornée est le domaine de prédilection des petites amétropies. Le laser excimer, par sa précision et son innocuité, y figure, depuis une décennie, au premier rang.

Incisions cornéennes

Les kératotomies radiaires en rayons de roue pour corriger la myopie, ainsi que arciformes ou transverses pour le traitement de l'astigmatisme, tendent à devenir obsolètes depuis l'avènement de la photoablation.

Photoablation excimer

Son principe repose sur la photoablation, c'est-à-dire l'obtention d'un modelage tissulaire sous l'effet du rayonnement émis dans les ultraviolets lointains par un dimère associant deux gaz rares (argon et fluorine), conduit en état d'excitation sous l'effet d'un courant électrique à haut voltage. En application clinique à partir des années 1990, le laser excimer (ou photokératectomie réfractive, PRK) fut initialement exclusivement proposé en traitement de surface, appliqué sans contact sur le stroma cornéen préalablement débridé mécaniquement de Fépithélium (en raison d'une hydrophylie et donc de propriétés photoablatives différentes du stroma).

Selon l'objectif à atteindre, le profil d'ablation peut prendre la forme d'un aplanissement central sphérique pour le traitement d'une myopie, d'une tranchée circulaire périphérique inductrice d'un bombement central indirect pour la correction d'une hypermétropie, ou celui d'une ellipse orientée selon l'axe du cylindre d'un astigmatisme à éliminer; cette ablation torique pouvant se combiner avec une des précédentes. Les lasers les plus performants sont capables de réaliser en une seule séquence un traitement en deux cylindres croisés en cas d'astigmatisme mixte.

Cette méthode fut dès son apparition très séduisante du fait de sa facilité et de son innocuité. Ses risques significatifs sont : un haze (apparition d'un voile) traduisant une opacification du stroma cornéen habituellement transitoire et sans conséquence sur la vision (véritable cicatrice et complication s'il persiste au-delà d'un an et induit une diminution de l'acuité visuelle) ; une régression qui correspond à une perte de l'effet réfractif initial obtenu. La régression se différencie de la sous-correction qui se traduit par une insuffisance de la chirurgie immédiatement mesurée en postopératoire immédiat. La régression va souvent de pair avec un haze dense, tous deux pouvant être modulés par une corticothérapie topique. Il est certain que depuis l'apparition du mode de délivrance en balayage du faisceau laser, de l'utilisation de profils d'ablation avec zone de transition, haze et régression sont devenus exceptionnels. Quoi qu'il en soit un retraitement par un nouvel excimer de surface est possible en toute sécurité, ne plaçant pas la retouche au rang des complications.

En revanche, il faut noter que l'évolution habituelle après réalisation d'une photoablation de surface se caractérise en premier lieu par 2 jours, en moyenne, de douleurs à type de présence de corps étranger durant la période de repousse de Fépithélium comblant l'ulcère, suivi d'une phase de surcorrection (hypermétropie pour les erreurs myopiques, et myopie pour Famétropie hyper métropique), qui disparaît en moyenne en 2 semaines. Les résultats optimaux sont atteints aux alentours de 1 mois et la stabilité garantie avant 1 an.

Le centrage et la focalisation du laser doivent être rigoureux afin d'éviter décentrement, imprécision réfractive et astigmatisme induit. La photoablation peut être guidée par aberrométrie, ambitionnant de corriger les aberrations d'ordre faible (sphérocylindriques) et d'ordre élevé (liées à la qualité de la vision). Ses indications admises sont les amétropies faibles, mais les progrès des lasers autorisent son application aux erreurs réfractives modérées en cas de contre-indications des autres chirurgies.


Lasik

Cette technique est basée également sur l'utilisation du laser excimer qui, au lieu d'être appliqué en surface, l'est sous un volet cornéen préalablement réalisé dans le même temps opératoire par un microkératome (schématiquement un rabot microscopique). Le lasik permet de contourner les obstacles du laser excimer, par la remise en place du capot cornéen qui réadhère sponta­nément au stroma sans nécessité de suture, ce qui permet d'éliminer la douleur en évitant l'ulcère, et d'assurer une meilleure correction refractive avec une réhabilitation plus rapide. Ses indications initiales furent donc celles des amétropies (myopie, hypermétropie, astigmatisme) moyennes et modérées, avec une possibilité de geste bila­téral (selon la maîtrise de l'opérateur et à la condition d'un changement de matériel entre les deux yeux) et égale­ment celle d'une personnalisation grâce à un guidage par aberrométrie. Dans le cas du traitement de surface, il est possible, lorsqu'une amétropie persiste, de proposer un retraitement sous forme le plus souvent d'un soulèvement du capot suivi de la photoablation complémentaire. La consolidation cicatricielle et refractive étant obtenue entre le 3^e et le 6^e mois, cette retouche peut être envisagée dès ce délai postopératoire écoulé. À ce jour, le lasik est la plus plébiscitée des chirurgies réfractives.

Toutefois, cette opération ajoute aux risques du laser excimer ceux inhérents à la découpe du capot qui doit être régulière dans sa taille, son épaisseur et ses berges, afin de garantir la pratique d'une photoablation incluse dans l'aire de découpe. Par ailleurs, la création d'une inter­face sous le volet peut exposer à la survenue de plis de ce dernier lorsqu'il s'est mal repositionné après l'étape de photoablation, ou encore à la prolifération de cellules épi-théliales ayant migré de la surface pour envahir l'interface et compromettre la clarté cornéenne et donc la vision. Enfin, il est fondamental de n'intervenir que sur des cor­nées régulières et de ne pas lui imposer une ablation trop profonde, qui entraînerait un affinement trop important de la cornée avec perturbation de sa biomécanique et menace d'apparition progressive d'une ectasie secondaire (en d'autres termes kératocône induit).

Cette dernière complication a fait naître une grande prudence dans les indications du lasik et a fait reculer sa limite supérieure à - 8 ou - 9 D avec une tendance à la réalisation de capots fins. En parallèle, et en raison d'une amélioration des systèmes de délivrance laser, ainsi que des microkératomes et de l'expérience grandissante des chirurgiens, la limite inférieure du lasik fut avancée aux petites amétropies.

Très récemment, le champ d'action du lasik s'est étendu à la correction de la presbytie, baptisé le presbyla-sik, réalisant une cornée multifocale. En fait, il existe divers profils d'ablation et les machines performantes sont capables de produire de façon automatisée et custo-misée par aberrométrie des ablations multifocales et asphériques. Logiquement, le presbylasik s'adresse aux patients presbytes, plus volontiers atteints d'une petite amétropie associée (hypermétropie de préférence) et sur­tout ayant un cristallin clair.

Enfin, il faut mentionner l'apparition du laser femto-seconde, capable de réaliser des découpes intratissulaires et ainsi, par exemple, de remplacer un microkératome pour la fabrication d'un volet de lasik avec un niveau de facilité, de sécurité et de précision qui serait supérieur.

Lasek

Le souci de prévention de l'ectasie secondaire au lasik, associé à celui de conserver les avantages de cette tech­nique, a conduit à l'élaboration de la procédure lasek. Celle-ci consiste en la création d'un volet épithélial obtenu par son détachement à l'alcool (20 °/o) appliqué durant moins de 30 secondes. Ce capot peut être, après la photoablation, remis en place avec une hypothèse de vita­lité résiduelle des cellules épithéliales qui seraient capa­bles, avant leur disparition, de libérer des médiateurs de la cicatrisation de type anti-collagénases, susceptibles de lutter contre le haze. Il est nécessaire, pour maintenir le volet en position, de placer une lentille pansement pen­dant environ 4 jours. C'est probablement cette dernière qui assure le confort postopératoire.

L'indication actuefle du lasek concerne les contre-indi­cations au lasik (cornée trop fine, amétropie modérée chez un candidat ayant une profession à risque trauma-tique ou soumise à une réglementation ne reconnaissant pas encore le lasik, conformation orbitaire ne permettant pas l'installation d'un microkératome...).

L'avenir devra définir s'il existe une différence en ter­mes de haze et de douleur postopératoire entre la photo-kératectomie réfractive (laser excimer de surface) et le lasek. Par ailleurs, le lasek se trouve maintenant mis en concurrence avec les nouveaux microkératomes réalisant des capots fins (80 à 100 microns au lieu des 160 microns conventionnels) ou de Fépilasik (séparant également Fépithélium du stroma mais automatiquement).

Thermokératoplastie laser

Cette technique n'est qu'anecdotique en France en raison de la fréquence de la régression de l'effet réfractif.

Segments intrastromaux

Cette technique (création d'un tunnel stromal aux 2 tiers de l'épaisseur de la cornée périphérique dans lequel sont glissés deux hémi-anneaux de polyméthyl-métacrylate [PMMA]) ne permet pas la correction de l'as­tigmatisme ; elle est, en pratique, réservée au traitement du kératocône débutant avec implantation de deux segments, dont l'orientation et les épaisseurs iden­tiques ou non se font selon l'importance et la localisation du cône. L'effet biomécanique supposé est celui d'un aplanissement et d'un recentrage du kératocône, autorisant un retour aux lunettes ou aux lentilles, voire permettant une amélioration spontanée.

La diffusion de cette technique au kératocône étendu à Fectasie secondaire se trouvera facilitée par l'arrivée du laser femtoseconde qui permet de façon spectaculaire la réalisation du canal intrastromal.

Autre chirurgie additive cornéenne, les inlays intracornéens correspondent à des lenticules réfractives (faites d'un matériau très hydrophile en hydrogel) glissés sous un volet cornéen dans le but de corriger une hypermétro­pie ou une presbytie (recourant alors à une lenticule multifocale). Là aussi, le laser femtoseconde devrait permettre de remplacer le volet lasik par la simple fabrication d'un tunnel garantissant le positionnement exact, aisé et stable de l'implant stromal. Cette technique ne connaît, pour le moment, qu'une timide approche, en raison de problèmes initiaux de maîtrise de sa manipulation, de prédictibilité de la correction et de cicatrisation mal contrôlées.

Implantations intra-oculaires

Ce chapitre appartient aussi aux chirurgies additives. Leur intérêt est leur réversibilité réfractive potentielle, certes pas toujours anatomique. Le concept d'implanta­tion en avant ou à la place du cristallin est ancien, mais il connaît un regain d'intérêt en raison de raffinement des techniques chirurgicales, à l'explosion des biomatériaux souples pliables, mais aussi à cause des limites incontournables de la photoablation qui ne permet pas d'aborder les grandes amétropies.

Implants phaques

Il s'agit de mettre en place, en avant ou en arrière de l'iris, une lentille intra-oculaire capable de corriger une hypermétropie forte (supérieure à + 6 D) ou une grande myopie (supérieure à - 9 D) . Certains modèles proposent une correction torique associée pour éliminer un astigmatisme combiné à l'erreur sphérique. Dans tous les cas, ces implants phaques exigent un cristallin clair, puisque celui-ci est laissé en place. Le choix du type d'im­plant est fait en fonction de Famétropie, de l'âge du patient, des dimensions intra-oculaires et des habitudes et de la conviction du chirurgien (p. ex., les implants de chambre postérieure¹⁰ sont évités après 40 ans, car ils ris­quent d'accélérer le vieillissement du cristallin vers la cataracte ; ceux de chambre antérieure, à appuis angulai­res ou clippés à l'iris," ne peuvent être glissés dans une chambre antérieure de moins de 3 mm de profondeur).

Les nouveaux d'outils d'imagerie permettant des mesures intra-oculaires exactes vont renforcer le succès de ces implants en se rapprochant de la taille idéale atten­due. Du fait de l'étroitesse des rapports anatomiques avec l'iris, la cornée, et le cristallin, il est crucial que le suivi soit rigoureux et prolongé, et fasse appel aux outils sophistiqués d'imagerie décrits dans le bilan préopératoire.

D'après l'analyse des résultats rapportés, il peut être sans conteste affirmé que ces implants offrent une garan­tie de prédictibilité et d'efficacité, dépassant même régu­lièrement le niveau de meilleure acuité visuelle initiale. La qualité de vision qu'ils restituent est meilleure que celle obtenue avec la photoablation et, surtout, l'épargne de la cornée qu'ils permettent rend possible un ajustage ulté­rieur par excimer si nécessaire.

Il existe un modèle unique d'implant phaque de cham­bre antérieure trifocal (disposant de deux zones pour la vision de loin et d'une zone intermédiaire pour la vision de près) dédié à la correction de la presbytie. Son dessin non optimal, source de quelques ovalisations de la pupille, et l'arrivée de nouveaux implants multifocaux pseudo­phaques très performants ont placé cet implant au second plan. L'avenir donnera probablement naissance à l'appli­cation de ce concept de multifocalité à d'autres variétés de lentilles phaques.

Extraction réfractive du cristallin

La connaissance du pouvoir optique du cristallin explique qu'une des premières méthodes de chirurgie réfractive, pour corriger des grandes myopies dépassant - 12 D, fut son retrait. Cette option ancienne demeura longtemps la seule disponible, jusqu'à ce que soit démontrée sa responsabilité dans une majoration du risque de fragilisation rétinienne et que soient élaborés ces divers implants phaques respectueux de la barrière cristalli-nienne. Dans ces conditions, il faudrait aujourd'hui ne retirer le cristallin du grand myope que lorsqu'il a amorcé la perte de sa transparence, d'autant plus qu'il est aisé de glisser un implant phaque pliable et de le retirer par la même incision étroite pour réaliser la phacoexérèse lorsque la cataracte est avérée.

Le débat est différent en matière de forte hypermétro­pie, qui n'a pas le même risque rétinien mais se caracté­rise par un œil petit qui, souvent, possède une chambre antérieure inférieure à 2,8 mm, c'est-à-dire n'autorisant pas la mise en place d'un implant phaque y compris de chambre postérieure. Dans ce cas, il est classiquement admis qu'une phacoexérèse suivie de la mise en place dans le sac capsulaire d'un implant de forte puissance peut corriger l'erreur réfractive avec une satisfaction pour le patient qui souvent dépasse celle obtenue avec des lentilles ou des lunettes. En revanche, cette opération entraîne une perte définitive de l'accommodation pénalisante pour le sujet jeune et justifie régulièrement la combinaison de deux implants (un dans le sac et l'autre dans le sulcus, en avant du sac) afin de minimiser les aberrations prismatiques périphériques lorsque la valeur des implants calculée dépasse 30 D (implantation dite en piggy back).

La chirurgie du cristallin à but réfractif a franchi tout récemment une étape nouvelle avec l'avènement d'implants multifocaux diffractifs de nouvelle génération, restaurant sans compromis une bonne vision de loin et de près. Seule la vision intermédiaire est imparfaite et peut nécessiter le port occasionnel de lunettes, notamment pour le travail sur écran ou la lecture de partitions de musique. Les résultats obtenus sont très encourageants et font de ces implants la procédure de choix dans le traitement de la presbytie, dès 50 à 55 ans, âges auxquels le cris­tallin n'est souvent déjà plus parfaitement transparent. Or, ces implants n'étant pas remboursés par la Sécurité sociale, ils transforment l'extraction du cristallin en une vraie chirurgie réfractive.

Bandelettes d'expansion sclérales

Elles sont le point de départ de la chirurgie de la presbytie. Il s'agit de glisser dans 4 tunnels scleraux réalisés à 4 mm du limbe et sur chaque quadrant une bandelette de PMMA, qui est supposée, par son appui en regard du corps ciliaire, restaurer une mise en tension de la zonule. Le mécanisme d'action de ces bandelettes n'a pas été démontré, et leur effet est apparu imprévisible, non reproductible et non durable. Selon le même concept d'action indirecte sur corps ciliaire et zonule à partir de la sclère furent proposées des incisions sclérales limitées par des obstacles semblables. Pour essayer de renforcer cette action insuffisante et de rendre le geste plus sûr, furent tentées l'utilisation de laser pour la pratique de sclérotomies, de bouchons de silicone afin d'empêcher leur cicatrisation et l'automatisation dans la création des tunnels scleraux. Mais aucun de ces affinements ne semble encore avoir été capable de redonner un avenir à ces techniques.